Antecedentes.
Las
personas con diabetes que desarrollan neuropatías pueden
no tener síntomas o pueden experimentar dolor, pérdida
de sensibilidad, debilidad o disfunción autonómica.
La neuropatía puede resultar en una morbilidad significativa
y puede contribuir a complicaciones más graves como es la
amputación de una de las extremidades inferiores.
Existen
tres tipos principales de neuropatías diabéticas:
- Polineuropatía simétrica distal
- Neuropatía focal
- Neuropatía autonómica
Esta
es la más común de las neuropatías diabéticas.
Se caracteriza por un inicio insidioso, una distribución
simétrica y un curso progresivo. Aunque su causa es
desconocida, se cree que la polineuropatía distal simétrica
es el resultado de un metabolismo neural anormal, de una isquemia
neural generalizada o de ambos. El inicio y el curso de la enfermedad
no pueden ser predichos para un paciente individual, pero la edad,
el sexo masculino, la estatura, la duración de la diabetes,
el mal control de la glucosa, la hipertensión, el consumo
de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo independientes.
Las
estimaciones de la prevalencia de polineuropatía
simétrica distal difieren considerablemente,
pero aproximadamente el 12% de los pacientes padecen esta condición
cuando son diagnosticados y casi el 60% la tienen después
de 25 años de diabetes.
Se
han descrito tres síndromes clínicos que se solapan:
Neuropatía
aguda dolorosa,
una complicación poco frecuente pero muy desagradable de
la diabetes que se produce a menudo sin evidencia de otras alteraciones
neurológicas significativas. Puede producirse temprana
o tardíamente en el curso de la diabetes y ha sido asociado
a la institución de un tratamiento insulínico o
con una pérdida de peso abrupta y considerable. Los pacientes
desarrollan disestesia y parestesias en las extremidades inferiores.
El agudo dolor con sensación de quemazón va frecuentemente
asociado a hiperestesia cutánea y empeora por la noche.
La evidencia objetiva de neuropatía puede ser mínima.
Los síntomas generalmente se resuelven solos, lentamente,
en unos meses con un buen control glucémico. Las recaídas
son poco frecuentes.
Neuropatía
de las pequeñas fibras: puede
producirse en solo unos pocos años de diabetes. Los pacientes
muestran varios grados de dolor y pérdida sensorial; usualmente
sienten un dolor ardiente y pueden desarrollar disestesias. Algunas
característicass importantes de la neuropatía de
fibras pequeñas es la pérdida distal de la sensibilidad
a la temperatura, a los pinchazos y a la presión. La sensibilidad
a las vibraciones, el sentido de la posición, la fuerza
muscular y los reflejos de los tobillos están generalmente
afectados. Ocasionalmente, pueden producirse úlceras en
los lugares donde ha habido traumas. La neuropatía de las
fibras más grandes ocurre generalmente en los sitios donde
hay neuropatía de las fibras pequeñas. Los enfermos
muestran una pérdida de la sensación posicional
y a las vibraciones. Se pierden los reflejos de los tobillos.
En los casos mas severos, los pacientes desarrollan una ataxia
sensorial y tienen un test de Romberg positivo. La neuropatía
de las fibras grandes va asociada al desarrollo de úlceras
neuropáticas en los pies y de artropatías neuropáticas
que afectan las articulaciones interfalángeas, metatarsofalángeas
y del tobillo.
Neuropatía
focal: la neuropatía focal es
una condición poco frecuente que se cree que tiene lugar
después que una oclusión de un vaso sanguíneo
ha producido una isquemia en un nervio o grupo de nervios. Las
características de la neuropatía focal diabética
son su súbita aparición, su naturaleza asimétrica
y un curso autolimitado. Se obtiene una recuparación casi
completa en un plazo que oscila entre 2 semanas y 18 meses. Ejemplos
de neuropatías focales diabéticas sobn neuropatías
craneales, truncales, mononeuropatías, radiculopatías
y plexopatías. Pueden estar presentes tanto componentes
sensoriales como motores
Neuropatía
autonómica
Esta perniciosa complicación de la diabetes va acompañada
de múltiples alteraciones que afectan los siguientes sistemas:
sudomotores (los síntomas posibles incluyen la mala disipación
de calor), pupilares (mala visión nocturna), adrenomedulares
(ausencia de percepción a la hipoglucemia), cardiovasculares
(hipotensión ortostática e isquemia miocárdica
indolora, gastrointestinales (gastroparesia, constipación,
diarrea, e incontinencia fecal), y urogenitales (disfunción
de la vejiga y disfunción sexual.
En
la neuropatía autonómica pueden ocurrir las siguientes
complicaciones
| Condición | Descripción |
| Hipotensión ortostática | Sospeche de esta condición si el paciente muestra debilidad, mareos posturales, alteraciones de la visión o síncopes. En los pacientes en los que el volumen intravascular no está deplecionado, la neuropatía autonómica puede ser diagnosticada si la presión sistólica cae en más de 30 mm Hg o la diastólica cae en más de 10 mm de Hg cuando el paciente pasa de posición supina a posición de pie. |
| Gastroparesia | Puede ir asociada a síntomas de anorexia, saciedad, dolor abdominal, hinchazón, naúsea y vómitos. Los signos pueden incluir pérdida de peso y control glucémico errático |
| Constipación | Una manifestación común que puede ser díficil de tratar |
| Diarrea diabética | Puede durar desde varias horas a varias semanas. Puede ser severa y acuosa, generalmente empeora por la noche y va precedida de espasmos intestinales o retortijones. Durante las remisiones el paciente puede mostrar constipación |
| Incontinencia fecal | Asociada a un umbral reducido de consciencia rectal, presión basal del esfínter interno reducida y reducción del control voluntario del esfinter anal externo |
| Disfunción de la vejiga | Asociada a una percepción defectuosa del llenado de la vejiga y reducción del reflejo de vaciado. Los pacientes pueden tener dificultad para iniciar el chorro, pueden ser incapaces de vaciar por completo la vejiga, pueden gotear al orinar y pueden tener infecciones recurrentes |
| Disfunción sexual | Los hombres pueden experimentar importencia. Las mujeres pueden tener una lubricación vaginal disminuída y experimentar dispareunia |
Prevención
Los
estudios realizados no han conseguido establecer con toda certeza
que el control de la glucosa es un medio efectivo en la prevención
o el tratamiento de la neuropatía diabética. Sin embargo,
parece prudente promover un buen control de la glucemia hasta que
los beneficios y riesgos de este objetivo sean clarificados por estudios
clínicos más amplios.
El
médico debe urgir a los pacientes a evitar otros factores de
riesgo asociados con el desarrollo de la polineuropatía periértica.
Estos incluyen el consumo de alcohol, la mala alimentación,
la exposición a toxinas químicas, el uso de algunos
fármacos y lesiones físicas a algunos nervios (como
compresión, por ejemplo)
Detección
Entrevista:
el médico que determinar en cada una de las entrevistas si
el paciente experimenta alguno de los siguientes síntomas
- Dolor periférico, parestesias o entumecimientos
- Debilidad
- Insensibilidad a la hiploglucemia
- Mareos ortostáticos
- Síntomas gastrointestinales, tales como nauseas, vómitos, constipación, diarrea, pérdida del control intestinal
- Síntomas urogenitales tales como pérdida del control de la vejida o disfunción sexual
Examen físico: el médico deberá inspeccionar los pies en cada visita (al menos 4 veces al año). Al menos una vez al año, el médico practicará un exámen físico para evaluar la función neurológica. El médico deberá determinar la presión arterial, tanto en posición supina como de pie, y evaluar la fuerza muscular del paciente, reflejos de los tendones y sensibilidad del tacto. Se deben evaluar cuatro modalidades de sensibilidad del tacto:
- Sensibilidad distal a la temperatura. Toque el pie del paciente con una pieza de metal fría (tal como una cuchara) y pida al paciente que le describa la temperatura del objeto. Otro método alternativo consiste en tocar el pie de diabético con un tubo de ensayo con agua fría y con agua caliente. Pregunte al paciente si distingue entre ambos tubos.
- Sensibilidad a los pinchazos o a la presión: haga que el paciente cierre los ojos y con un alfiler sujeto entre el pulgar y el índice pinche el pie del sujeto. Pregunte al paciente si siente algo y que tipo de sensación tiene. Clarifique una respuesta dudosa tocando alternativamente con la punta o la cabeza del alfiler. Alternativamente, la sensibilidad a la presión puede ser evaluada con un monofilamento.
- Sensibilidad distal a la vibración: Golpée un diapasón a 125 Hz y coloque un extremo sobre una superficie ósea del paciente tal como la cabeza del primer metatarso o los maleolos de los tobillos. Pregunte al paciente cuando nota que cesa la vibración
- Sentido de la posición: haga que el paciente cierre los ojos. Tome entre su pulgar y su índice las partes lateral y medial del pie del paciente. Pida al paciente que el describa la posición del pie a medida que Ud lo extiende y lo flexiona.
Diagnostico
diferencial
El
médico debe excluir cualquier otra causa potencial de neuropatía
antes de atribuir la neuropatía de un sujeto a la diabetes.
Polineuropatía
simétrica distal
El
diagnóstico diferencial incluye lo siguiente:
- Exposición a toxinas, incluyendo el etanol, disolventes orgánicos y metales pesados
- Uremia
- Hipotiroidismo
- Anemia perniciosa
- Intoxicación con vitamina B6
- Sífilis
- Gammapatía o mieloma
- Cáncer
- Enfermedades vasculares del colágeno
- Porfiria
- Neuropatia hereditaria.
Neuropatia
focal
El diagnóstico
diferencial incluye lo siguiente:
| Tipo | Diagnóstico diferencial |
| Neuropatía craneal | presión intracraneal aumentada, aneurisma, tumor |
| Neuropatía truncal | Enfermedad cardiopulmonar, enfermedad degenerativa de las articulaciones, lesiones de disco, enfermedad de Paget |
| Mononeuropatía multiplex | Trauma, hemorragia, tumor |
Neuropatía
autonómica:
El
diagnóstico diferencia incluye lo siguiente:
| Manifestación | Diagnóstico diferencial |
| No percepción de la hipoglucemia | Medicaciones, ignorancia de lo que es la hipoglucemia |
| Hipotensión ortostática | Medicaciones, hipovolemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma, síndrome de Shy-Drager |
| Gastroparesia | Medicaciones, cetoacidosis, obstrucción gástrica o intestinal |
| Constipación | Medicaciones, deshidratación, obstrucción intestinal |
| Diarrea | Medicaciones, exceso de sorbitol o de lactosa en la dieta, patógenos entéricos, proliferación bacteriana, enfermedad intestinal primaria insuficiencia pancreática exocrina |
| Impotencia | Medicaciones, anormalidades hormonales, enfermedades vasculares, enfermedad sicogénica |
Tratamiento
Polineuropatía
simétrica distal: en aquellos pacientes con neuropatía
algésica, el médido debe instaurar un riguroso control
de la glucosa. Si el dolor no se resuelve, considere el utilizar agentes
farmacológicos como la amitriptilina, la imipramina, la nortriptilina
mas flufenazina, la carbamazepina, la mexiletina o la capsaicina.
Informe
a los pacientes con anomalías sensoriales o motoras distales
del cuidado que tienen que tener con sus pies. Explique a los enfermos
que hayan perdido sensibilidad en los pies de la importancia de llevar
un calzado protector adecuado y de evitar ejercicios o deportes (como
el jogging) que puedan traumatizar los pies (vér "Problemas
en los pies")
Si
la neuropatía algésica continua o empeora, considere
enviar el paciente a un diabetólogo especializado.
Neuropatía
focal: Después de haber excluído otras
causas (ver sección anterior para el diagnóstico diferencial),
el tratamientip es paliativo. Se suele producir una resolución
espontánea en unos meses aunque a veces puede persistir varios
años.
Neuropatía
autonómica: Existen varios tratamientos disponibles
para la neuropatía autonómica, Si hay presentes síntomas
o signos de neuropatía autonómica, considere el enviar
el paciente al diabetólogo.
Hipoglucemia
desapercibida. Si fuera necesario, altere los objetivos del
control glucémico del paciente. Aconseje al paciente que monitorice
sus niveles de glucemia regularmente y pídale que lleve siempre
consigo una fuente de carbohidratos de absorción rápida
y que estén identificados como pacientes diabéticos
con una pulsera o placa. Estos pacientes deben disponer de glucagón
y tanto sus familiares como amigos deben saber como y cuando
utilizar este producto.
Hipotensión
ortostática: los pacientes se beneficiarán de
un buen control glucémico (para reducir la glucemia), por la
repleción de volumen y sales. Considere soportes mecánicos
como medias elásticas. Pueden estar indicados vasoconstrictores.
Gastroparesis:
Los pacientes se podrán beneficiar de la corrección
de anormalidades metabólicas (incluyen hiperglucemia, cetosis
e hipokalemia) , de la modificación de la dieta (comidas pequeñas,
bajas en fibras y pobres en grasas) y de algo agente procinético
como la metoclopramida.
Constipación.
Los pacientes se beneficiarán del control de la glucosuria,
de una adecuada hidratación, de una dieta rica en fibras y
de psilium (laxante natural).
Diarrea.
Los pacientes se beneficiarán de un programa que incluya
la inclusión de fibras dietarias. Otro posible tratamiento
es la prescripción durante un corto plazo de antidiarreicos
(como loperamida, el difenoxilato o el sulfato de atropina) o el tratamiento
con un antibiótico de amplio espectro con acción anti-anaerobios
(como la tetraciclina o el metronidazol). La metoclopramida puede
ser beneficiosa ocasionalmente.
Incontinencia
fecal: los pacientes pueden ser candidatos a un entrenamiento
por biofeedback.
Disfunción
de la vejiga urinaria: los pacientes se pueden beneficiar
de un tratamiento que mejore el vaciado y reduzca el riesgo de infecciones
urinarias.
Impotencia.
Los pacientes se pueden beneficiar de artefactos no invasivos que
asistan la erección, como las prótesis peniles semi-rígidas
o inflables, así como las de las inyecciones de papaverina.
La administración de Viagra no está indicada en los
pacientes diabéticos.
Principios
de educación del paciente:
Informe
a los pacientes de la posible relación entre un pobre control
hiperglucémico y el desarollo de una posterior neuropatía.
Explíquele los posibles factores de riesgos (como el consumo
de alcohol o la exposición a toxinas químicas) y las
lesiones neuronales concomitantes que llevan al desarrollo de la neuropatía
diabética progresiva.
Dado
que la neuropatía sensorial o motora pueden ser inicialmente
asintomática, la evaluación rutinaria es necesaria incluso
en aquello pacientes que no tienen síntomas evidentes de una
neuropatía. Explíquele que una neuropatía diabética
puede contribuir al desarrollo de otras complicaciones que pueden
llegar hasta la amputación de un miembro. Informe a los pacientes
que hayan pérdido sensibilidad en los pies de la importancia
del cuidado de los mismos, como son el llevar un calzado adecuado
y practicar unos ejercicios adecuados. Muéstrele los signos
y síntomas de una neuropatía autonómica y explíquele
los beneficios que otorga el tratamiento a los pacientes que ya la
padezcan.
Referencias
Broadstone
VL, Cyrus J, Pfeifer MA, Greene DA. Diabetic peripheral neuropathy,
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Cyrus
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P J, Thomas PK, Asbury AK, Winegrad AI, Porte D Jr, eds. Diabetic
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Pfeifer
MA, Greene DA. Diabetic Neuropathy. Kalamazoo, Michigan: The Upjohn
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Physician's
Guide to Insulin-Dependent (Type 1) Diabetes: Diagnosis and Treatment.
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